REHABILITACIJA BOLESNIKA POSLIJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
Ešref Bećirović
Katedra za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Medicinski fakultet Tuzla, Tuzla, Bosna I Hercegovina

UVOD

Medicinska rehabilitacija bolesnika oboljelih od AIM-a podrazumijeva niz mjera i postupaka s ciljem sprečavanja ili umanjivanja posljedica bolesti, osobito protiv funkcionalne nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života. Dosljednim izvršavanjem zacrtanog programa rehabilitacije usvojenog od radne grupe evropskog i američkog Kardiološkog društva (1994) želi se postići konačan cilj, a to je: fizička, psihička, profesionalna i socijalna rehabilitacija.(1) Novija era rehabilitacije bolesnika poslije AIM-a započeta je još odavno upotrebom naslonjača, kada je prekinuta teorija i praksa o apsolutnom mirovanju a istraživači su ukazali da: "Krevet nije mjesto za zadržavanje srčanih bolesnika". I mnogi drugi istraživači su ukazivali na važnost rane fizičke aktivnosti, potom na testove fizičkog opterećenja i multidisciplinirani pristup liječenju i rehabilitaciji bolesnika oboljelih od AIM-a. Osnovno načelo je da ona bude primijenjena od trenutka nastanka odnosno dijagnosticiranja bolesti pa sve do izliječenja i funkcionalne osposobljenosti, a u pojedinim slučajevima doživotno. Rehabilitacija se mora započeti 2-3 dana poslije napada u krevetu koronarne jedinice kardiološkog odjela, strogo individualno, dozirano poštujući stroge principe kardioloških testova opterećenja i postupnog kineziološkog tretmana(2,3). Ranije preporuke o apsolutnom mirovanju od 6 nedjelja zasnovane su na patološkim nalazima koji ukazuju da je za stvaranje fibroznog ožiljka na mjestu infartka (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedjelja. U vezi s tim smatralo se da fizička aktivnost u ranoj fazi nakon AIM-a može usloviti nastanak dilatacije, formiranje ventrikularnih aneurizmi i čak rupturu srca. Kasnije se dokazalo da rana fizička aktivnost ne povećava rizik od nastanka gore navedenih komplikacija. Dokazano je da dugotrajno apsolutno mirovanje doprinosi smanjenju mišićne mase i snage skeletne muskulature, smanjuje se aktin i miozin, smanjuje se kontraktibilnost a povećavaju se koagulabilna svojstva krvi što doprinosi trombotičnim promjenama češće donjih ekstremiteta zbog porasta viskoznosti krvi(4). Mirovanje uzrokuje hipotenziju (posturalnu) jer izostaje podražaj vazomotora kod promjene položaja tijela. Količina cirkulirajuće krvi se smanjuje za 700-800 ml, samo u prvih 10 dana mirovanja. S druge strane fizička aktivnost doprinosi smanjenju vrijednosti LDL holesterola i triglicerida a porasta HDL holesterola (kontraverze?). Povećava se metabolizam ugljikohidrata (veći kalorijski učinak) što dovodi do redukcije tjelesne težine. Fizička aktivnost dovodi do smanjenja ekscesivnog izlučivanja kateholamina u toku stresa. Poznati problemi inaktiviteta su na respiratorni sistem (hipostatska bronhopneumonija), potom na metabolizam (negativan bilans azota i kalcijuma uz malapsorpciju masti). U urinarnom traktu usljed mobilizacije kalcijuma česta je pojava konkremenata. Na koži dugotrajno mirovanje uzrokuje dekubituse. Sve naprijed navedeno ukazuje na dodatne probleme rehabilitacije kada je u pitanju apsolutno mirovanje kod bolesnika sa AIM-a.

Tim za rehabilitaciju

Tim za rehabilitaciju čine slijedeći stručnjaci: internista- kardiolog supervizor, fizijatar sa subspecijalizacijom iz kardiološke rehabilitacije, fizioterapeut (kineziterapeut), medicinska sestra, psiholog, dijetetičar, socijalni radnik i specijalista medicine rada.

Uslovi za započinjanje programa rehabilitacije

Odsustvo bola i stabilan arterijski pritisak u posljednjih 24 sata, završena evolucija AIM-a, odsustvo znakova srčane insuficijencije, odsustvo poremećaja srčanog ritma i odsustvo embolijskih komplikacija su uslovi za početak programirane rehabilitacije.

Kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a

Opšte kontraindikacije su: HTA 200/120 mmHg, hipotenzija 90/60 mmHg, tahikardija 120/min, bradikardija 50/min, febrilnost 380C, trenutni tretman -uključenjem transfuzije krvi ili plazme(5).
Specifične (kardiološke) kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a su: nestabilna angina pectoris, srčana insuficijencija (dekompenzacija), akutni miokarditis i perikarditis, poremećaj srčanog ritma (fibrilacija, atrijalni ili ventrikularni flater, ventrikularne tahikardije, česte i vezane VES, sindrom R na T) i druge. Pojedinačne VES do 5 minuta dozvoljavaju rehabilitaciju. Poremećaji sprovođenja (Sick sinus sindrom, SA i AV blokovi II i III stepena, blokovi grana Hiss-ovog snopa (bifascikularni blok) su takođe kontraindikacije za kineziterapiju, dok AV blok prvog stepena ne predstavlja kontraindikaciju. Nepodnošenje ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili elevacije veće od 2 mm ili kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris, izražen tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine (tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacija za kineziterapiju, ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga manuelna masaža radi limfne drenaže. Kod masaže potrebno je koristiti i fermentativne masti za utrljavanje u kožu kao što su hepalpan ili heparinske masti. Takođe koriste se i obloge od alkohola - gaza treba da bude uvijek vlažna). Kontraindikacija za kineziterapiju je i
ECHO-nalaz koji ukazuje na uvećanje lijeve komore više od 6 cm, postojanje postinfarktne aneurizme, udružene aortalne mane i oslabljena kontraktilnost miokarda sa smanjenjem ejekcione faze ispod 40%.

Ciljevi rehabilitacije nakon AIM-a

Osnovni ciljevi usvojeni od Američkog i Evropskog Udruženja kardiologa (1994), a donijeti na osnovu radova i rasprava sa 5-og svjetskog Kongresa o kardiološkoj rehabilitaciji (BORDEAUX 1992) su: fizička, psihička, profesionalna i socijalna rehabilitacija. Potom su u ciljeve razrađene i slijedeće pojedinačne preporuke: obuka psihofizičkom mirovanju (psihomotorna relaksacija), potom spriječiti anksioznost (znaci anksioznosti dominiraju prvih nekoliko dana), vratiti tonus i snagu mišića, poboljšati rad srčane pumpe, spriječiti tromboflebitis, hipostatsku pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija), podići prag za anginozni bol, stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije, promijeniti loše životne navike, produžiti radni i životni vijek i poboljšati kvalitet života.

Proces medicinske rehabilitacije kod AIM-a

  •   I faza - faza hospitalizacije (u koronarnoj jedinici)
  •   II faza - faza rekonvalescencije (konvalescencije) u specijalnim centrima za kardiovaskularnu rehabilitaciju
  •   III faza - faza postrekonvalescencije (ambulantno?)

  • FAZA HOSPITALIZACIJE
    Ova faza traje 10 dana u koronarnoj jedinici i odjelu postintenzivne njege. Započinje se već drugog ili trećeg dana od akutnog ataka u postelji - krevetu bolesnika pasivnim pokretima, manuelnom masažom ekstremiteta, postupno "korak po korak". Na Klinici Moyo preporučuje se program fizičke aktivnosti "10 koraka za 10 dana". Vježbe se nikada ne smiju započeti prije drugog dana od nastanka AIM-a. U početku programa je progresivna relaksacija po ŠULCU i neforsirano abdominalno disanje (manje traži energiju). U toku vježbi frekvenca pulsa ne smije prelaziti 120-130/min(11). Trening treba prekinuti ako umjesto povišenja dođe do smanjenja frekvence pulsa. Isto vrijedi i za pretjerano povišenje RR do 220/120 mmHg ili smanjenje RR 100/70 mmHg(10). Bolesnik mora biti pod stalnim nadzorom kardiologa (EKG-neprekidno praćenje, telemetrija, laboratorijske pretrage, praćenje opšteg stanja)(12). Radna grupa SZO (Freiburg, 1968) pripremila je plan treninga za ove bolesnike.

    Program fizičkog treninga podijeljen je u 4 stadija. U I stadiju koji traje 2 dana preporučuje se mirovanje (u koronarnoj jedinici). U drugom stadiju koji traje 3-4 dana su aktivnosti u krevetu a sastoje se u vježbama disanja, pasivni pokreti u toku njege, aktivni pokreti stopala i šaka, sjedenje i okretanje u krevetu. Ove aktivnosti se obavljaju u koronarnoj jedinici. Od 5-7 dana takođe u II stadiju bolesti su aktivnosti u krevetu a obavljaju se u odjelu postintenzivne njege, a to su: četkanje i frotiranje u toku njege, aktivni pokreti gornjih i donjih udova, vježbe ramenog pojasa i sjedenje uz rub kreveta. U III stadiju, 7-9 dan su aktivnosti u bolesničkoj sobi (odjel postintenzivne njege) a sastoji se: u modificiranom Schellingovom testu - ustajanje iz kreveta, hodanje uz krevet, po sobi, sjedanje u naslonjači. U IV stadiju 10-i dan su aktivnosti unutar i izvan bolesničke zgrade (bolnički odjel), a to su: hodanje po hodniku, silazak niz stepenice, hodanje uz stepenice, na otvorenom, vježbe na biciklu i ostale aktivnosti. Pri otpustu bolesnicima se radi jednokratni test opterećenja od 50-75 W tokom 5 min. i ako test izdrže preporučuje se druga (rekonvalescentna faza) rehabilitacije.

    Razlozi za prekid kineziterapijskog programa kod AIM su sljedeći:
    Tahikardija - srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za 30% u odnosu na period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vježbe predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim i intenzitet vježbi ili ih prekinuti na neko vrijeme. Pojava aritmije, anginozna bol, osjećaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje, novonastalo bljedilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa, potom skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg (dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30% od vrijednosti u miru).

    U toku kineziterapijskog programa očekuju se slijedeći efekti:
    Redukcija sistolnog arterijskog pritiska i redukcija potreba za O2 u miokardu, redukcija srčane frekvencije i pulsa, redukcija morbiditeta i mortaliteta, smanjenje triglicerida u serumu, smanjenje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL, redukcija tjelesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja kolateralnog koronarnog krvotoka, smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja, redukcija pojave atelektaze pluća i hipostatske pneumonije, smanjenje tromboembolijskih komplikacija, poboljšanje fibrinolitičke aktivnosti, smanjenje boravka u bolnici, smanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.

  • FAZA REKONVALESCENCIJE
    Traje 3-5 sedmica. Obavlja se u specijaliziranim centrima za kardiovaskularnu rehabilitaciju. Nastavlja se program ranije rehabilitacije sa dopuštenjem veće fizičke aktivnosti a njeni oblici mogu biti: gimnastičke vježbe (vježbe disanja i oblikovanja, intervalni trening na bicikl ergometru, terapijske kure ("staze života"), šetnja pješačenjem uz holter monitoring, rekreacijsko plivanje i sportske igre (stoni tenis, tenis, kuglanje, odbojka, badmington). Psihosocijalni tretman (anksioznost, depresija), bitan je u lancu rane rehabilitacije jer dvije trećine bolesnika sa AIM ima emocionlne smetnje a u 25% pacijenata značajno ugrožavaju uspješan ishod rehabilitacije(6). Edukacija bolesnika je izuzetno važna. Ona se obavlja individualno, grupno ili u vidu namjenskih predavanja, a struktura je: higijensko-dijetetske mjere, faktori rizika (pušenje, alkohol, gojaznost, stres). Terapijske kure (šetnje) su važan segment u drugoj fazi rehabilitacije (rekonvalescencije). Započinju već prvog dana po dolasku u specijaliziranu ustanovu za rehabilitaciju. Hod po ravnom terenu u trajanju od 20 min, brzinom od 3 km/sat, a svaki slijedeći dan dodaje se 10 min uz brzinu od 4km/sat, sve dok se ne postigne 90 min aktivnog hoda. U naredne dane dodaje se po 10 min. sve dok se ne postigne 90 min. hodanja. U daljem periodu brzina hodanja se povećava na 6 km/sat, započinje se sa 20 min hodanja i svaki slijedeći dan se povećava za 10 min dok se ne dostigne vrijeme od 90 minuta. Šetnja se sprovodi uglavnom uveče (manje vlažnosti u vazduhu, dozvoljeno 60% vlažnosti). Poslije ovog programa ubacuje se program uzbrdica, nizbrdica, stepenice. Rizik od komplikacija fizičkog treninga praktično je zanemarljiv a ispitivanja su pokazala da na 116,402 sata fizičkog treninga bio je samo 1 smrtni slučaj(7).

  • FAZA POSTREKONVALESCENCIJE
    Započinje poslije rehabilitacije u specijaliziranim ustanovama i traje doživotno. Sve ranije započete fizičke aktivnosti treba nastaviti ambulantno (popularno u SAD)(8). Za održavanje fizičke aktivnosti (kondicije) dozvoljeno je trenirati 2-3x sedmično po 3 min. Prekid fizičke aktivnosti u trajanju samo od 15 dana dovodi do gubitka svih naprijed navedenih povoljnih efekata. Redovna kontrola kardiologa preporučljiva je u prvoj godini 3-4x u prvih 6 mjeseci bolesti. Poslije završenog kardiološkog liječenja i uspješne rahabilitacije predstoji ocjena radne sposobnosti po potrebi profesionalna rehabilitacija (preorjentacija) i 3-6 mjeseci skraćeno radno vrijeme (period adaptacije). Vrijeme vraćanja na posao se iz dana u dan sve više skraćuje. Istraživanja ukazuju da je 80% bolesnika sa nekomplikovanim infarktom vraćeno na posao, a oko 30% sa komplikovanim(9, 10, 11, 12, 13).

Savjeti bolesnicima sa AIM po izlasku iz bolnice

U cilju prevencije novih oštećenja i kardijalnih akcidenata potrebno je da se pacijent po izlasku sa stacionarnog liječenja, pridržava slijedećih uputstava u okviru svakodnevnog života: izbjegavati obilne obroke i jela koja izazivaju nadimanje, izbjegavati fizički napor bar jedan sat nakon obroka, ograničiti slano i masno u ishrani, zabrana pića (žestoka pića utiču na deponovanje masnih naslaga na već postojećim ateromima, u svakom pojedinačnom slučaju potrebno je konsultovati kardiologa), smanjiti tjelesnu težinu, zabrana pušenja, izbjegavati stres i velike ekscesivne fizičke napore(16), seksualne aktivnosti su dozvoljene u drugom mjesecu od nastanka AIM-a. Pri hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje tereta, izbjegavati klimatska područja sa puno vlage (dozvoljeno je do 60% vlažnosti vazduha), zabranjene su statičke sportske aktivnosti (dizanje tegova, veslanje, biciklizam, razvlačenje federa)(3). Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti (hodanje, lagano trčanje, košarka, rukomet, odbojka i sl.). Sportske aktivnosti treba uvijek individualno odrediti prema prijedlogu kardiologa (testova opterećenja)(14). Ne mijenjati samoinicijativno lijekove nego samo po nalogu kardiologa. Redovne kontrole EKG-a na 3, 6 i 12 mjeseci uz konsultaciju(15). Promjena radnog mjesta u cilju izbjegavanja posebne odgovornosti i stresogenih situacija.

Z A K LJ U Č A K

Rana rehabilitacija bolesnika poslije AIM urađena po kardiološko-fizijatrijskoj doktrini treba da bude u svakoj koronarnoj jedinici obavezna i programirana od drugog dana od akutnog akcidenta uz poštovanje normativa usvojenih od niza istraživača iz područja kardiologije, fizijatrije, sportske medicine i drugih iz predviđenog tima. Ona treba da je postupna poštujući status subjektivnog i objektivnog nalaza i drugih parametara za svakog bolesnika individualno. Svi profesionalci iz tima za rehabilitaciju trebaju proći stručni i specifični program kardiološke rahbilitacije. U principu treba se "držati" usvojenih faza rehabilitacije, a u praksi samo zdravstveno stanje bolesnika odredit će postupke individualno u zavisnosti je li infarkt nekomplikovan ili komplikovan. Savjeti bolesniku poslije izlaska iz bolnice (rehabilitacionog centra) su od velike važnosti, pogotovo što i sam bolesnik na pojedine rizikofaktore može uticati, kao što su: pušenje, alkohol, debljanje, stres(17). Ocjena radne sposobnosti i edukacija u lancu rehabilitacije su bitni jer bolesnici sa AIM-a su na psihofizičkom i somatskom planu reducirane: radne, opšte, lične, porodične i društvene sposobnosti.

R e f e r e n c e

  1. Ištvanović N. Rehabilitacija bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. U: Bobinac - Georgijevski A, Domljan Z, Martinović-Vlahović R, Ivanišević G. (urednici). Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj, Zagreb, 2000: 187-201.
  2. Hadži Pešić Lj. Fizička aktivnost i rehabilitacija srčanih bolesnika, Prosvjeta, Niš, 1992.
  3. Jevtić M. Klinička kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 2001.
  4. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije, Medicinski fakultet, Novi Sad, 1991.
  5. Čustović F, Goldner V, Čikeš I. Klinička kardiologija, Medicinska naklada, Zagreb, 1995.
  6. Franulic D. Psihološki problemi bolesnika prije i nakon infarkta srca. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 205-208.
  7. Haskel L W. Design and Rehabilitation of cardiac conditioning programs. In: Wanger KN Helerstein KH: Rehabilitation of coronary patients. John Wiley and sons. New York, 1978: 203-241.
  8. Keber I. Ambulantna rehabilitacija u ranoj rekonvalescenciji poslije akutnog srčanog infarkta. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 205-208.
  9. Turkulin K. Rehabilitacija i ocjena radne sposobnsoti srčanih bolesnika. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 145-154.
  10. Mikloušic T. Hospitalna faza rehabilitacije oboljelih od akutnog infarkta miokarda. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 161-164.
  11. Fischer SH. Impact of physical distability on vocational activity: work status following myocardial infarction. Scandinavian journal of rehabilitation medicine, 1970; 2:65-70.
  12. Hadži Pešić Lj. Dugotrajni fizički trening u bolesnika poslije preboljelog infarkta miokarda, Kardiologija, 1990; 12:275-280.
  13. Blomquist G. Role of axercise training in secondary prevention of ishemie heart disease. Prev.Med., 1983; 12:228-232.
  14. Medved R i sur. Sportska medicina. Jumena, Zagreb, 1987.
  15. Stefanovi S. Interna medicina, Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb, 1979.
  16. Bećirović E. Osnovi medicinske rehabilitacije kardiovaskularnih bolesnika. U: Bećirović E. (urednik). Pojedina poglavlja iz balneoklimatoterapije, rehabilitacije i fizikalne medicine, Skripta, Medicinski fakultet, Tuzla, 1992: 27-29.
  17. Bećirović E, Maštrović Ž, Smajić A, Bećirović V, Gortan-Berdnik K, Kalamanda R, Mutapčić A. Hospitalna faza rehabilitacije bolesnika oboljelih od akutnog infarkta miokarda. Zbornik radova, Trećeg kongresa ljekara BiH, Sarajevo, 1985: 258-262.

Summary
REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ACUTE INFARCTUS OF HEART

In this work there are shown the advantages of early rehabilitation of patients who suffered AIM. For a long period of time, physical activities were inadmissible, and were allowed six weeks after the acute attack. It was considered that it is the necessary time period for creation of fiber scar, and there was also a fear of cardiologists of heart rupture and of forming of ventricular aneurysm. With the development of chinesiology, especially cardiological and scientifically approved advantages of physical activities of AIM patients and their advantages compared to absolute state of rest, have changed the old doctrine and made new founds in multidisciplinary approach of treatment and early rehabilitation. Conditions for starting the rehabilitation program, general and specific (cardiological) indications and contraindications are absolutely specified by heart tests and individually respected.

The aims of rehabilitation are shown interdisciplinary, and the process of medical rehabilitation is separated in 3 stages (stage of hospitalization, stage of reconvalescention, and post-reconvalescention). There is shown the program of early rehabilitation with physical activities in the first 10 days. During the process, the conditions for interruption and the effects of early rehabilitation program are systematically objectively shown. We paid attention as well, on the emotional status of patient (anxiousness in the beginning, fear of death, hypochondria, psycho-motor turbulence, aggressiveness), depression which appears later - disbelief in future, fatigue, sleeplessness, and so on. The importance of recreation and permissible sport activities, as well as the education of the patients for the percentage of risks are also presented. Advises to the patients before leaving the hospital, is systematically shown by the form of respectable authors from the literature. The importance of physical activities and multi - discipline approach to the patients with AIM has shortened the time of hospitalization and return to work, by many world statistic data. The risk of complications of the physical training is practically negligible.

Key words: Rehabilitation - Physical activities - Acute Myocardial Infarct

HOME PAGE