FUNKCIONALNA TESTIRANJA OSOBA NAKON MOŽDANOG UDARA
Suada Kapidžić - Duraković1, Vesna Bratovčić2
1 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Medicinski fakultet, Katedra za somatopediju
2 Defektološki fakultet, Univerziteta u Tuzli, Tuzla, Bosna i Hercegovina

Uvod

Moždani udar spada u vodeće uzroke onesposobljenosti starijih osoba u svijetu, sa tendencom smanjenja incidence u razvijenim zemljama zbog poboljšanja prevencije i smanjenja faktora rizika, dok se u zemljama u razvoju broj osoba sa moždanim udarom povećava. Na tuzlanskom kantonu u četvorogodišnjem istraživanju (1998 - 2001g.) u rangiranom grupnom morbiditetu 55,1% bolesnika je liječeno zbog moždanog udara (Ferković, 2002).

Nakon hospitalizacije i rane rehabilitacije na Neurološkoj klinici, ovi pacijenti se hospitaliziraju na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, a oni sa lakšim oblicima oduzetosti se upućuju na liječenje u Banju "Ilidžu" Gradačac ili na ambulantni tretman na Kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju , Polikliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ili CBR-ove (Comunity Based Rehabilitation).

Na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju za svakog pacijenta sa moždanim udarom uradi se neurološki pregled pacijenta, mjerenje pokretljivosti u zglobovima, mjerenje obima i dužine ekstremiteta, manuelni mišićni test, Mini Mentalni Status (MMS) po Folsteinu, Barthel indeks za funkcionalno mjerenje aktivnosti svakodnevnog života i Funkcionalno mjerenje nezavisnosti (FIM-Functional Indepedence Mesaure) po Grengeru.

Opšti fizikalni pregled podrazumijeva: anamnezu, lične podatke, glavne tegobe, sadašnju bolest, ranije bolesti, porodičnu i psihosocijalnu anamnezu. Zatim slijedi klinička metodologija pregleda: lokalni nalaz, pregled neurološkog statusa i deficita, stanje kardiovaskularnog i respiratornog funkcionisanja.

Poseban dio je pregled motoričkih sposobnosti i funkcionalnog stanja koji se sastoji od sljedećih metoda funkcionalnog testiranja:

  • mjerenje pokretljivosti u zglobovima,
  • mjerenje obima i dužine ekstremiteta,
  • manuelni mišićni test,
  • Barthel indeks,
  • Mini mentalni status,
  • FIM.

Mjerenje pokretljivosti u zglobovima

Mjerenje obima pokreta u zglobovima obavlja se uglomjerom (goniometrom) raznih veličina. Mjerenje se vrši od tzv. nultog ili neutralnog položaja, a to je položaj vojnika u stavu "mirno". Uvijek se mjeri određeni put od neutralnog položaja do maksimalnog ugla pokretljivosti. Prilikom mjerenja određuje se aktivna i pasivna pokretljivost u zglobu.

Mjerenje obima i dužine ekstremiteta

Ovim mjerenjem se vrši mjerenje mišićne mase, ali i mjerenje edema, patoloških afekcija zglobova (sinovitis, bursitis i sl.). Obim ekstremiteta se mjeri centimetarskom trakom na tačno udaljenom mjestu od markirne tačke (anatomske formacije) kako bi kod ponovnih mjerenja mogli imati relevantnu vrijednost za kliničku upotrebu. Tako se mjerenje obima na nadlaktici vrši na donjem pripoju m. deltoidesa i nivo mjerenja se odredi od vrha olekranona. Drugi način je da se mjeri najizbočeniji dio m. bicepsa brahii i nivo se odredi mjerenjem od akromiona. Lakat se mjeri preko vrha olekranona pri čemu je lakat opružen. Podlaktica se mjeri na najizbočenijem mjestu, a markirna tačka je olekranon i rastojanje od olekranona do najizbočenijeg dijela podlaktice. Utvrđivanje izliva u zglobu se mjeri preko ručnog zgloba. Obim prstiju se mjeri preko metakarpofalangealnih zglobova II-V prsta. Mjerenje natkoljenice se vrši na tri nivoa, na najdebljem mjestu, na sredini i na donjoj trećini natkoljenice, a markirna tačka od koje počinje mjerenje se određuje od zglobne pukotine koljena. Obim potkoljenice se vrši na najdebljem mjestu koje se označi u centimetrima od zglobne pukotine koljena. Koljeno se mjeri preko sredine patele. Obim nožnog zgloba i stopala se mjeri preko nožnog zgloba i na najvišem dijelu dorzuma stopala u visini navikularne kosti.

Razlike u dužini donjih ekstremiteta dovode do oštećenja u predjelu kuka i slabinskog dijela kičme, te je inegalitet neophodno korigovati. Dužina ekstremiteta se mjeri kao totalna dužina ili parcijalno pojedinačnih segmenata ekstremiteta. Mjerenje dužine gornjeg ekstremiteta se vrši parcijalno:

  •  nadlakat - rastojanje od akromiona do olekranona;
  •  podlakat - rastojanje od olekranona do procesus stiloideus radiusa;
  •  dužina šake - od sredine ručnog zgloba do vrha opruženog srednjeg prsta.

Dužina donjeg ekstremiteta se mjeri u ležećem položaju os spine iliake anterior superior (SIAS) do vanjskog maleolusa. Drugi način je mjerenje od umbilikusa do unutrašnjeg maleolusa. Parcijalno mjerenje natkoljenice se vrši od SIAS do zglobne pukotine koljena, a potkoljenice od zglobne pukotine koljena do spoljašnjeg maleolusa. Za kliničku upotrebu je bitno mjerenje inegaliteta donjih ekstremiteta u stojećem stavu. Pacijent bos, stane uza zid, libela se postavi na spine iliake superior anterior, a ispod kraće noge se redaju dašcice dok se libela ne dovede u vodoravan položaj. Izmjerena visina daščica predstavlja dužinu skraćenja noge za koju treba uraditi korekciju.

Manuelni mišićni test

Manuelni mišićni test je subjektivna metoda mjerenja mišićne snage. Nekada je bilo uobičajeno da svako sljedeće mjerenje vrši isti terapeut ali se pokazalo da ako više ispitivača uradi test da se na osnovu njihovih mjerenja može naći prosječna vrijednost, čime se test objektivizira. U novije doba manuelni mišićni test je poslužio Američkoj asocijaciji za povrede kičmene moždine da ovaj test upotrijebe za Neurološku klasifikaciju povreda kičmene moždine (ASIA kriteriji) koja se u svijetu koristi od 1994 godine. Prema manuelnom mišićnom testu ocjene za mišićnu snagu su od 0 do 5.

Ocjena 0 - nema mišićne aktivnosti.
Ocjena 1 - pojavljuje se mišićna kontrakcija u tragu, što se može palpirati ili vizuelizirati i pri tome je sačuvano 10% mišićne snage.
Ocjena 2 - mišić je sposoban da savlada pun obim pokreta u zglobu kada je isključena sila zemljine teže ( u suspenziji, na kosoj ravni, u vodi) i pri tome je sačuvano 25% mišićne snage.
Ocjena 3 - mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim pokreta bez isključenja zemljine teže i sačuvano je 50% mišićne snage.
Ocjena 4 - mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim pokreta protiv sile zemljine teže i blagog otpora i pri tome je sačuvano 75% mišićne snage.
Ocjena 5 - pokazuje da mišić može savladati pun obim pokreta uz maksimalni otpor koji manuelno pruža terapeut, a to znači da mišić posjeduje 100% snage.

Prednosti manuelnog mišićnog testa su:

  • može se raditi i u ustanovi i kod kuće,
  • ne iziskuje posebnu aparaturu,
  • jednostavan je za izvođenje,
  • ne zamara pacijenta,
  • daje relativno objektivne podatke,
  • pruža uvid u efekte pravilne kineziterapije ili obrnuto, što nam omogućava blagovremeno korigovanje terapije.

Osim manuelnog mišićnog testa za mjerenje snage mišića (sinergista) koristi se dinamometrija za koju je neophodan dinamometar.

Test aktivnosti svakodnevnog života (Barthel indeks)

Test aktivnosti svakodnevnog života se vrši Barthel indeksom i njime se testiraju sljedeće aktivnosti:

  • aktivnosti u krevetu,
  • aktivnosti u invalidskim kolicima,
  • aktivnosti samozbrinjavanja,
  • aktivnosti kretanja i penjanja.

Skor kod unošenja podataka kod Barthel indeks-a se kreće od 0 do 100. Ako je skor od 0 do 20 onda to označava potpunu ovisnost, ako je od 21 do 60 označava tešku ovisnost, od 61 do 90 umjerenu ovisnost, od 91 do 99 laku ovisnost dok 100 stepeni označava samostalnu osobu u svim aspektima svakodnevnog života. Testiranje aktivnosti svakodnevnog života se vrši pri prijemu pacijenta na hospitalizaciju i pri otpustu i služi i kao evaluacioni pokazatelj rehabilitacionog tretmana.

Mini mentalni status

Poznato je da kognitivni deficiti ometaju kvalitet života neurološkog pacijenta tokom rehabilitacije. Smetnje u memoriji, sposobnosti učenja, psihomotorici, vizuo-spacijalnim vještinama, govoru, sposobnosti rješavanja problema, mogu se znatno interferirati sa sposobnošću bolesnika da se uključi u okolinu i terapijski postupak.Mini mentalni status je "screening" test za procjenu šireg dijapazona kognitivnih funkcija. Sadrži 30 kratkih pitanja i svaki pravilan odgovor ocjenjuje se sa jednim bodom tako da ukupan skor iznosi 30 bodova. Od 24 do 30 bodova se MMS može smatrati urednim. Ako je broj bodova manji od 24 potrebna je pomoć psihologa i psihijatra zbog dalje dijagnostike kognitivnog poremećaja.

Funkcionalno mjerenje nezavisnosti (FIM)

FIM mjeri funkcionalnu nezavisnost i funkcionalnu adaptaciju (Forer, 1987). On je osnovni indikator stepena nesposobnosti. Objavljeno je dosta radova o korištenju FIM-a. FIM je dobar indikator odgovornosti prema pacijentu - njege, ali postoji potreba za daljim ispitivanjem (Dodds, 1993). Vezu između oštećenja i fizičke onesposobljenosti mjereno FIM-om, istraživao je A. Heinemann (1993) i konstatovao da rezultati njegovog istraživanja omogućuju kliničarima da planiraju trošak tretmana pod uslovom da se pravilno mjeri nesposobnost. Potreba za rehabilitacijom i procjena rehabilitacije pacijenata nakon ICV-a se može ispitati upotrebom FIM-a (Oczhowski,1993).

FIM-om se ispituje 18 funkcija, a za svaku od njih su ocjene od 1 do 7 tako da se ukupni skor može kretati u rasponu od 18 do 126.

Ocjene pojedinih aktivnosti su date u sedmostepenoj skali:

Ocjena 7 -potpuna nezavisnost
Ocjena 6 - modifikovana nezavisnost
Ocjena 5 - modifikovana zavisnost (nadgledanje bez fizičkog kontakta)
Ocjena 4 - modifikovana zavisnost (asistiranje uz minimalni kontakt, učešće pacijenta= 75% i više)
Ocjena 3 - umjerena pomoć ( učešće pacijenta = 50% do 75%)
Ocjena 2 - maksimalna asistencija (učešće pacijenta =25% do 50%)
Ocjena 1 - potpuna zavisnost pacijenta (učešće pacijenta = 0% do 25%)

FIM se radi timski po prijemu pacijenta, u toku hospitalizacije i pri otpustu pacijenta. Na testu se i vizualno vide područja gdje je došlo do oporavka pojedinih funkcija.

Zaključak

Funkcionalno testiranje motoričkih i kognitivnih funkcija osoba nakon moždanog udara je važno fizijatrima jer je osnovni zadatak medicinske rehabilitacije da se onesposobljene osobe funkcionalno osposobe za samostalan život, ali je ono važno i ljekarima medicine rada da bi znali interpretirati rezultate ovih testiranja i na osnovu njih mogli procjenjivati preostalu radnu sposobnost osoba nakon moždanog udara.

Literatura

  1. Ferković V, Sinanović O. Epidemiološke karakteristike neuroloških oboljenja na Tuzlanskom kantonu u periodu 1998. do 2001.godine.Acta Medica Saliniana, 2002;31(I):13-14.
  2. Folstein MF, Flstein SE, Mc Hugh PR Mini Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res , 1975, 12: 189-198.
  3. Forer S, Granger C et all. Functional Independence Measure. Buffalo NY: The Buffalo General Hospital, State University of New York at Buffalo, 1987.
  4. Dodds TA, Martin DP, Stolov WC, et al. A validation of the Functional Independence Measurement and its performance among rehabilitation inpatients. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 531-536.
  5. Heinemann A, Linacre JM, WrightBD, Hamilton BB, Granger C. Prediction of Rehabilitation Outcomes With Disability Measures. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 133-143.
  6. Oczkowski WJ, Barreca S. The Functional Independence Measure: Its Use to Identify Rehabilitation Needs in Stroce Survivors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1291-1294.

Summary
FUNCTIONAL TESTS OF THE PERSONS AFTER THE STROKE

Stroke is one of the leading causes of disability of older persons in the world, with tendency to decrease because of better prevention and decrease of risk factors, while in the developing countries number of cerebral insult is increasing. In Tuzla Canton, during the period from 1998 to 2001 year in ranged group morbidity 55, 1% of patients were treated after cerebral-vascular insult. After hospitalization on Neurological Clinic these patients, the most difficult cases, are being hospitalized on Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation. In order to assure adequate rehabilitation physical assessment is necessary and it includes neurological assessment as well and functional tests. This assessment include: range of motions measurement, length and range of extremities measurement, manual muscular test, daily life activities measurement with Barthel-index, Mini mental status for measurement of cognitive abilities and functional independence measurement (FIM). All these measurements are being preceded during patient's reception, during the treatment, and before the patient is to be discharged. Some of these tests can be done individually, and FIM needs a team- work. Those teams includes physical medicine specialist, somatoped and logoped as needed, physical therapist, nurse and help nurse, and sometimes, close members of family because FIM results can be visually monitored, so family can actively help rehabilitation process. Data collected with all these tests can help us predict recovery and post-hospitalization life quality of these patients.

Functional testing of motor and cognitive functions of persons with cerebral insult is very important to the physical medicine specialists. Because the main goal of rehabilitation is making disabled persons able for independent life, but it is important to occupational medicine specialists so that they can interpret those data and according to them assess working ability persons after cerebral - vascular insult.

HOME PAGE